口服华法林如何监测？INR 精神状态如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的CYP K 糖皮质激素（VKAs）是临床近似于预防和治疗法缺血病态病态疾病的小儿剂。尽管新型施打抗凝小儿（NOACs）的可用正在增大，VKAs 在青年人、肥胖、不堪重负慢病态肠胃机制极其或心脏瓣膜病病变以及长期可用 VKAs 且无不良事件的病变里仍是首选小儿剂。

1 VKAs 是如何发挥起着的？

VKAs 持续病态CYP K 环氧化物转换成酶 C1（VKORC1），从而持续病态CYP K 的再循环。CYP K 为肝细胞里CYP K 持续病态受体——心血管生物体 II、VII、IX 和 X γ-催化催化所须要，不用建构活化的血小板使得CYP K 持续病态心血管生物体机制损伤。

CYP K 循环和 VKAs 的抗凝起着：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨酰糖类将转换成的CYP K 转化为CYP K 环氧化物后，取得几乎的促凝活病态。CYP K 环氧化物通过CYP K 环氧化物转换成酶再循环，使其可重复可用。VKAs 持续病态CYP K 环氧化物转换成酶，阻断上述步骤

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鉴于肝细胞合成心血管酶原的半衰期长达 60 h，启动 VKA 治疗法后非常少 5 天方能超越稳固的抗凝状态。

2 VKAs 用小儿如何追踪？

病变对 VKAs 的反不宜不具备相对变异病态，依赖于血糖、遗传、饮茶、合组用小儿、合并症、肝细胞合成潜能，也意味著依赖于胃里的有机物组合而成。

VKAs 治疗法此后的抗凝强度与坏死或缺血病态癌症亲密相关，亲密追踪 VKAs 的抗凝起着至关重要。

心血管酶原时间（PT）对 4 种CYP K 持续病态促心血管生物体里的 3 种（FII、FVII 和 FX）增大有反不宜，因此 PT 是衡存量 VKAs 抗凝效不宜的主要高效率。

世界性常规成比例（INR）=（病变的 PT/常规 PT）ISI 引：ISI 体现了与世界卫生组织的主要世界性参看制剂相较，可定义促心血管酶原激酶对CYP K 持续病态心血管生物体增大的反不宜病态，反不宜病态越强，ISI 值越较差。服用 VKAs 此后将 INR 控制在 2～3 时，大坏死和症状病态缺血病态出血复合剧情的肥胖率最较差，这一目标适用于大多数适不宜证，包括卒里和导管缺血病态出血的预防；

机械眼睑、机械主动脉瓣合组其他后果各种因素等病变需要更大的抗心血管糖，可根据缺血病态形成后果将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用小儿时 INR 极其如何处理方式？

与未放弃抗凝治疗法的老年人相较，即使 INR 处于治疗法全域，坏死后果已经增大。当 INR 升高至 4.5 以上，坏死后果呈圆形指数级增大。

01. 非坏死/轻度坏死病变

VKAs 对CYP K 代谢途径的持续病态某种程度上是不可逆的。停止进食 VKAs，综合小儿剂的半衰期、肝细胞合成心血管生物体的潜能以及病变的CYP K 进食和供给，抗凝起着逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的的人会病变，拆去 VKAs 即可在 24～48 天内内将 INR 降到治疗法全域，但对于平均年龄较多、心衰、癌症、VKAs 维持血糖较较差或长效 VKAs 的病变，意味著需更长时间。

在 INR> 5 的病变里，补充CYP K₁ 能使 INR 下降更快。根据临床具体情况，CYP K₁ 可以施打、肌引或导管给小儿：

施打CYP K₁ 6 天内开始起效，24 天内内 INR 不能几乎恢复。为能避免 INR 过度录入，决定CYP K₁ 的血糖为 1～2.5 mg，最大不大有约 5 mg。

与施打给小儿相较，CYP K₁ 导管给小儿使 INR 的反不宜时间缩短有约 4 天内，但 24 天内后的 INR 水平十分相似。

INR 大有约治疗法全域的非坏死病变的 VKA 逆转作法

02. 重度坏死/放弃医务人员移植手术的病变

VKAs 相关大坏死的年肥胖率有约为 1%～3%，病死率有约为 11%。因此，有效的坏死管理对放弃 VKAs 的病变至关重要。

一项随机临床实验证明了心血管酶原受体浓缩物（PCC）与可口冷冻血浆相较在 1 h 内使心血管正常化的优效病态（55% vs. 10%；P

PCC 合组CYP K 在 6 h 内维持正常化心血管里所起的起着已明确，由于前者短时间止血的效果，世界性须知推荐可用 PCC 而非可口冷冻血浆。

可口冰冻血浆和四生物体 PCC 的相当

为了几乎补救 VKA 的抗凝起着，所有须知均决定基于病倒时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 生物体 IX 当存量）合组非常少 5 mg CYP K，以不断超越 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的心血管机制。

根据病倒时的 INR 录入的 PCC 血糖

* 血糖基于身高（≤ 100 kg），对于身高大有约 100 kg 的病变，不不宜大有约该最大单次给小儿血糖；kg（bw），公斤身高 在无法床旁 INR 追踪的具体情况下，等待病倒 INR 的MRI将所致肾衰竭和心血管生物体耗尽增大。

因此，一些研究者相当了一般而言血糖 PCC 和根据病倒 INR 优化血糖 PCC 的（使 INR 降到 1.5 以下），推断出 25 IU/kg PCC 导管推引给小儿可有效实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有须知决定在病人出不堪重负坏死后赶紧给予单次机率血糖 25 IU/kg PCC + 10 mg CYP K。不能在输引后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价补救治疗法的并进行充分的优化。

不堪重负坏死或医务人员移植手术前补救 VKA 抗凝起着的作法

4 小 结

尽管新型施打抗凝剂早期已来临，VKAs 仍然是全球全域内最近似于的抗缺血病态小儿剂。亲密追踪抗凝强度和 VKAs 逆转的管理作法将提高治疗法的安全病态。

不宜根据 INR 和坏死具体情况选择逆转 VKAs 效不宜的拟议：大有约 INR 治疗法全域的的人会或轻度病变意味著仅需拆去 VKAs；伴不堪重负坏死病变需要通过输引四生物体 PCC 短时间补救心血管机制障碍。

参看文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

校对： 黄建琴